6. Welche Sachverhalte führen zu einer Meldung an das HIS?

 Meldungen an das HIS erfolgen nach vordefinierten, feststehenden Meldekriterien, die sich in die folgenden Kategorien eingruppieren lassen:

    atypische Schadenhäufigkeiten,
    besondere Schadenfolgen,
    erschwerte Risiken,
    Auffälligkeiten im Schaden-/Leistungsfall.

 

Konkret sind dies:

Atypische Schadenhäufigkeiten sind in den verschiedenen Versicherungssparten unterschiedlich gewichtet. Erfasst wird jeweils eine erheblich über dem Durchschnitt liegende Schadenhäufung innerhalb eines bestimmten Zeitraums. In der Kraftfahrtversicherung ist danach bspw. eine Meldung möglich, wenn drei und mehr Versicherungsfälle innerhalb eines Zeitraums von 24 Kalendermonaten eingetreten sind.

Auf Basis der Kategorie "besondere Schadenfolgen" kann eingemeldet werden, wenn z. B. ein Schaden auf Basis eines Gutachtens oder Kostenvoranschlags (fiktive Abrechnung) abgerechnet wird und eine gewisse Schadenhöhe überschritten ist. Durch die Meldung soll vermieden werden, dass derselbe Fahrzeugschaden bei einem anderen Versicherer noch einmal eingereicht und somit mehrfach "abgerechnet" wird.

Ein erschwertes Risiko ist z. B. in der Berufsunfähigkeitsversicherung gegeben, wenn eine Person etwa einen als besonders gefahrträchtig einzustufenden Beruf ausübt oder eine risikoerhöhende Vorerkrankung vorliegt. In beiden Fällen ist eine höhere Wahrscheinlichkeit gegeben, dass sich die Berufsunfähigkeit tatsächlich verwirklicht. Dem muss nach dem zu Frage 1 Ausgeführten mit einer besonderen Kalkulation des Versicherungsbeitrags Rechnung getragen werden.

Auffälligkeiten im Leistungsfall werden gemeldet, wenn diese nach den Feststellungen und der anschließenden Gesamtbetrachtung des Schadensachbearbeiters eine Erheblichkeitsschwelle überschreiten. Der Sachbearbeiter greift hierbei auf spartenspezifische Kriterienkataloge zurück. Diese Kataloge führen unterschiedlich gewichtete betrugsgeneigte Auffälligkeiten auf. Diese spiegeln das Erfahrungswissen der Experten in der Betrugsaufklärungsarbeit wider und sind in den allermeisten Punkten von der Rechtsprechung als taugliche Hinweiskriterien bestätigt. Auch hier gilt, dass das HIS nur einen Hinweis gibt, den Sachverhalt genauer zu prüfen. Die Meldung wegen einer Auffälligkeit bedeutet nicht, dass schon ein Betrugsversuch vorgelegen hat.

Konkrete Beispiele zur Veranschaulichung finden sich in den Fragen 13, 14 und 15.

 


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